后勤管理处、保卫处

被保险人姓名

被保险人身份证号码

第一联

保险公司留存

保险险种

保单/批单号码

投保人

申请人姓名

申请人身份证号码

与被保险人关系

申请人联系电话

申请给付金额

申请事项

□ 身故给付    □ 残疾给付    □ 疾病医疗    □ 意外伤害医疗

事故发生经过：                                       

被保险人目前情况：

申请人签名：                 年     月     日

本人从即日起向保险公司正式提出给付保险金的申请，并提供如下打“∨”索赔单证，下述材料如有虚假，愿意承担一切法律责任，请保险公司按规定审核给付保险金。

单证

页数

单证

页数

单证

页数

基本资料：

□ 医学死亡证明、户口注销证明

疾病类：

□保险单、批单及保费缴纳凭证

□ 火化证明、丧葬费用发票

□ 既往病史及诊疗过程说明

□给付申请书

□ 尸体检验报告（尸表、解剖）

□ 化验单、病理报告 

□被保险人员名单

□诊疗发票原件（手工发票不予认可）、门诊用药电脑清单或处方（加盖医院公章）

□ 半年内类似原因在其他医院的诊疗资料

□伤患出具的治疗费用垫付证明

施工人员意外伤害类：

□被保险人、受益人出生证明或身份证明

人身意外伤害类：

□ 工程中标通知书

□ 详细事故经过说明

□ 工程施工承保合同 

□赡养、抚养人户籍关系

□ 伤残鉴定书

□ 劳务合同、工资表、出勤表、施工记录

□被保险人其它有效的证件（学生证、驾驶证、行驶证、资格证）

□ 事故认定书或证明（如安监、交警部门出具的事故证明） 

□城镇职工基本医疗保险或农村合作医疗保险赔付记录（手册、结算单、支付存折）

□ 后续治疗鉴定书               （出院三个月后鉴定）

委托索赔：

□ 被保险人、受益人签字的委托书、相关当事人的身份证明、单位的组织机构代码证

□病历本原件、入院记录、出院记录、诊断书、住院清单（复印件加盖医院公章）

□ 辅助器具证明、发票

□ 调解书、判决书、赔付协议、赔款收据（第三方责任造成被保险人受伤）

其他相关单证：

被保险人说明：

交单人：                                          保险公司接单人：                                                                                    交单人联系电话：                                  保险公司签章：                                                    

交单日期：       年    月    日                   接单日期：       年    月    日

被保险人姓名

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客户留存

保险险种

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投保人

申请人姓名

申请人身份证号码

与被保险人关系

申请人联系电话

申请给付金额

申请事项

□ 身故给付    □ 残疾给付    □ 疾病医疗    □ 意外伤害医疗

事故发生经过：                                       

被保险人目前情况：

申请人签名：                 年     月     日

本人从即日起向保险公司正式提出给付保险金的申请，并提供如下打“∨”索赔单证，下述材料如有虚假，愿意承担一切法律责任，请保险公司按规定审核给付保险金。

单证

页数

单证

页数

单证

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基本资料：

□ 医学死亡证明、户口注销证明

疾病类：

□保险单、批单及保费缴纳凭证

□ 火化证明、丧葬费用发票

□ 既往病史及诊疗过程说明

□给付申请书

□ 尸体检验报告（尸表、解剖）

□ 化验单、病理报告 

□被保险人员名单

□诊疗发票原件（手工发票不予认可）、门诊用药电脑清单或处方（加盖医院公章）

□ 半年内类似原因在其他医院的诊疗资料

□伤患出具的治疗费用垫付证明

施工人员意外伤害类：

□被保险人、受益人出生证明或身份证明

人身意外伤害类：

□ 工程中标通知书

□ 详细事故经过说明

□ 工程施工承保合同 

□赡养、抚养人户籍关系

□ 伤残鉴定书

□ 劳务合同、工资表、出勤表、施工记录

□被保险人其它有效的证件（学生证、驾驶证、行驶证、资格证）

□ 事故认定书或证明（如安监、交警部门出具的事故证明） 

□城镇职工基本医疗保险或农村合作医疗保险赔付记录（手册、结算单、支付存折）

□ 后续治疗鉴定书               （出院三个月后鉴定）

委托索赔：

□ 被保险人、受益人签字的委托书、相关当事人的身份证明、单位的组织机构代码证

□病历本原件、入院记录、出院记录、诊断书、住院清单（复印件加盖医院公章）

□ 辅助器具证明、发票

□ 调解书、判决书、赔付协议、赔款收据（第三方责任造成被保险人受伤）

其他相关单证：

被保险人说明：

交单人：                                          保险公司接单人：                                                                                    交单人联系电话：                                  保险公司签章：                                                    

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